La reconstruction mammaire par prothèse

La reconstruction mammaire s’adresse aux patientes qui ont subi une ablation du sein, appelée mastectomie, rendue nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

La mastectomie peut être à l’origine d’une souffrance, d'une gêne esthétique et personnelle en raison de l'importance du sein dans l'image de la féminité et de la psyché féminine.

La reconstruction a pour objectif de reconstituer un sein d’aspect le plus naturel possible, visant à la restauration d’une symétrie, et en harmonie avec la morphologie de la patiente.

La reconstruction immédiate est effectuée dans le même temps opératoire que la mastectomie.

La reconstruction secondaire est pratiquée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires à la suite de la mastectomie.

La reconstruction mammaire n’est toutefois pas obligatoire, l’utilisation d’une prothèse externe portée dans le soutien-gorge est possible et peut être suffisante pour certaines patientes qui ne souhaitent pas une nouvelle opération suite à la mastectomie.

Pour les patientes qui souhaitent une reconstruction, le mode de reconstruction le plus simple est la reconstruction mammaire par mise en place d’une prothèse.

Il existe de nombreux modèles de prothèses dont l'enveloppe, le contenu, le volume, la forme et la projection donnent la possiblité de s'adapter à l'anatomie de chaque patiente. Dans la majorité des reconstructions, on utilisera des prothèses de forme anatomique (forme en goutte d’eau) qui reproduisent au mieux la forme naturelle d’un sein non opéré.

La reconstruction par prothèse peut être pratiquée quand le muscle pectoral et la peau sont de bonne qualité car ils constitueront la couverture de la prothèse.

En revanche, lorsque le muscle et la peau ont été trop abîmés, la reconstruction sera faite par d’autres techniques apportant des tissus d’autres parties du corps tels que le grand dorsal ou le grand droit de l’abdomen.

Au-delà de la réhabilitation du volume, la reconstruction sera finalisée par la reconstruction de l’aréole et du mamelon dans un second temps opératoire, suite à la stabilisation du volume du sein reconstruit.

Cette harmonie retrouvée est un facteur d'équilibre et de confiance en soi, que le corps soit nu ou habillé.

Pour les patientes qui souhaitent une reconstruction mammaire par prothèse, à la suite d’une mastectomie (ablation du sein), il va être nécessaire de s’assurer que la qualité et l’épaisseur des tissus de recouvrement (le muscle pectoral et la peau) permettra une couverture suffisante de la prothèse.

Une prothèse mammaire est constituée d’une enveloppe et de son contenu.

Il existe différents types de prothèses qui vont varier dans la texture de l’enveloppe, le contenu de remplissage, la forme, le volume et la projection, donnant la possiblité de s'adapter à l'anatomie de chaque patiente. Les différents types de prothèses utilisables sont décrits dans le chapitre Augmentation mammaire par prothèses.

Dans la majorité des reconstructions, plutôt que des prothèses de forme ronde, on utilisera des prothèses de forme anatomique (forme en goutte d’eau) à contenu de gel de silicone, qui reproduisent au mieux la forme naturelle d’un sein non opéré, la forme du sein étant entièrement donnée par la forme de la prothèse.

En outre, pour améliorer la couverture des contours de la prothèse et donc l’aspect et le toucher du sein reconstruit, il est préférable de poser une prothèse avec une enveloppe renforcée d’une épaisseur de mousse de polyuréthane qui va donner plus de moelleux à la couverture par la peau et le muscle.

Certains cas de reconstruction par prothèse vont nécessiter, au préalable, une expansion tissulaire lorsque la peau et le muscle sont trop tendus pour pouvoir dessiner les contours de la prothèse. Une prothèse temporaire dite « prothèse d’expansion » (skin expander), de moindre volume dans un premier temps, puis gonflée progressivement, va d’abord être posée dans le but de distendre la peau petit à petit jusqu’à obtention d’une quantité suffisante pour recouvrir le volume final souhaité. Dans un second temps opératoire, la prothèse définitive pourra être posée.

Lors de la première consultation, il est essentiel que vous exprimiez librement ce qui vous gêne et ce que vous attendez comme amélioration. N’ayez pas peur d’exposer toutes vos interrogations, vos craintes et vos attentes. Chacun est différent dans sa morphologie, sa psychologie, les attentes ne sont pas les mêmes, il n’y a pas de standard.

Suite à l’exposé de vos motivations, je vous examine et vous propose une ou plusieurs solutions en tenant compte de vos attentes, de votre anatomie, en respectant votre identité et le naturel de votre apparence.

La technique à utiliser, le type de prothèse et son volume sont évalués dès la première consultation.

Afin de vous permettre de visualiser le résultat souhaité, je vous présente des photos de résultats opératoires de cas proches du vôtre pour bien comprendre l'objectif de l’intervention suivant la forme et le volume utilisés.

Une bonne compréhension entre vous et moi est indispensable pour prendre la décision opératoire et déterminer la technique à employer parmi celles que je vous aurais proposées.

Je vous donne alors toutes les informations sur les techniques proposées et vous remets les fiches d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique ainsi qu’un devis détaillé des frais suivant les options choisies. Cela vous permettra de mûrir votre projet et préparer une seconde consultation au cours de laquelle vous pourrez poser toutes les questions complémentaires vous permettant de prendre une décision et de préparer l’opération.

Il y a lieu, de se concerter avec l’équipe médico-chirurgicale qui a traité le cancer du sein pour déterminer le moment opportun pour la reconstruction, puis de réaliser les examens pré-opératoires jugés nécessaires par l’ensemble des praticiens concernés.

En cas d’anesthésie générale, la consultation du médecin anesthésiste est nécessaire dans les semaines qui précèdent l’opération et au moins 48h avant.

Une épilation des aisselles est nécessaire quelques jours avant l’intervention en cas d’introduction de la prothèse par voie axillaire (voir technique).

L’achat d’un soutien-gorge adapté spécifique de la contention post-opératoire vous sera prescrit. Il faudra l’apporter le jour de l’intervention pour une mise en place à la fin de l’opération.

Aucun médicament contenant de l’aspirine ou des anti-inflammatoires ne pourra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

En cas d’anesthésie générale, il sera nécessaire de rester strictement à jeun 6h avant l’intervention (ne rien boire ni manger, ni chewing-gum ni bonbon, ni fumer).

La consommation de tabac peut entraîner des troubles de la cicatrisation.

L’hospitalisation est le plus souvent limitée à la nuit qui suit l’opération.

La durée de l’intervention est d’environ 1h30.

Dans la majorité des cas, l’opération est pratiquée sous anesthésie générale.

Avant de passer en salle d’opération, dans votre chambre, je redéfinis avec vous l’objectif exact qui avait été convenu lors des consultations. Vous pouvez alors toujours faire des recommandations ou poser toute question. Je dessine ensuite sur votre peau les tracés des repères qui guident l’opération et les tracés des incisions.

Pour la pose de la prothèse, il existe différentes voies d’insertion et différentes positions possibles.

Il est classique d’utiliser comme voie d’introduction de la prothèse, la cicatrice de mastectomie qui est en général située au sommet de ce que sera la loge de la prothèse, la cicatrice se trouvant alors au point de tension maximum de la couverture de la prothèse. Cela fragilise à mon sens la couverture de la prothèse, surtout en cas de retard de cicatrisation.

Pour cette raison, je préfère passer par voie axillaire, par une incision dans le creux de l’aisselle, qui est donc située à distance de la loge de la prothèse et n’est soumise à aucune tension et se trouve directement en position rétro-pectorale qui permet une meilleure couverture de la prothèse.

La voie d’abord axillaire a de nombreux avantages dans le cadre d’une reconstruction mammaire par prothèse :

• Préserver complètement l’intégrité des tissus de couverture de la prothèse qui ne seront pas sectionnés pour introduire la prothèse. La voie d’abord axillaire, par sa position latérale derrière le muscle pectoral, permet de soulever ensemble le muscle pectoral, la peau et la cicatrice de mastectomie non réouverte, pour former la cavité dans laquelle sera insérée la prothèse.

• Conférer un aspect et un toucher naturel grâce à la conservation de tout le potentiel d’élasticité des tissus restés intacts, nécessaire à la couverture de l’augmentation de volume.

• Donner plus de sécurité au maintien de la prothèse qui se trouve située derrière des tissus restés intacts.

• Sécuriser la cicatrisation en évitant les risques liés à la réouverture de la cicatrice de mastectomie, zone déjà fragilisée par la mastectomie et d’autant plus en cas de traitement par radiothérapie consécutive, et située au point de tension maximum de la couverture de la prothèse.

La voie d’abord axillaire crée une cicatrice très discrète, cachée dans le creux de l’aisselle et limitée à la zone pileuse.

Les sutures sont réalisées avec des fils placés dans l’épaisseur de la peau (surjet intradermique) qui sont donc invisibles. Ces fils sont résorbables et ne nécessitent ainsi pas de retrait.

A la fin de l’opération, un drainage aspiratif permettant de limiter la formation d’hématomes est posé, un pansement est appliqué sur la cicatrice, et un soutien-gorge de contention est mis en place pour maintenir la prothèse dans la position souhaitée.

Durant la nuit et les jours qui suivent l’opération, il peut y avoir une sensation de tension douloureuse de la région opérée de type courbatures entraînant une gêne à la mobilité. Ces douleurs sont modérées en position de repos et peuvent nécessiter des antalgiques qui sont donnés en perfusion en cas d’hospitalisation, ou sont pris en comprimés à domicile. Ces douleurs post-opératoires vont s’atténuer et disparaître en quelques jours après l’intervention.

Le drainage sera retiré et le pansement allégé, le lendemain de l’opération. Le retrait complet du pansement sera fait lors de la première consultation post-opératoire de contrôle, soit 4 jours après l’opération. En revanche, le soutien-gorge de contention devra être porté jour et nuit pendant un mois.

Les fils utilisés étant des fils résorbables, ils ne nécessitent pas de retrait. Placés en interne dans l’épaisseur de la peau (surjet intradermique), ils sont invisibles.

Les gonflements (œdèmes) et les bleus (ecchymoses) de la région thoracique sont généralement très modérés, il faut une dizaine de jours pour qu’ils disparaissent presque complètement.

Il faut prévoir une indisponibilité professionnelle de 8 jours dans la majorité des cas.

Outre le port du soutien-gorge de contention jour et nuit pendant 1 mois, la cicatrice devra être nettoyée quotidiennement avec un antiseptique.

Une visite de contrôle sera faite 4 jours après l’intervention, puis à 15 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois, et 1 an, puis une fois par an.

• Ne pas élever trop haut les bras, éviter des efforts physiques importants.

• La reprise d’une activité sportive peut être envisagée 1 mois après l’intervention avec le port du soutien-gorge de contention, en se limitant aux mouvements indolores. La musculation intensive de la région pectorale est toutefois fortement déconseillée.

• La conduite automobile peut poser des problèmes pendant 2 à 3 jours dans le cas de manœuvres sans direction assistée ou pour la simple manipulation du levier de vitesse.

• La position de repos préconisée est la position allongée sur le dos, celui-ci étant légèrement surélevé si possible. La position sur le côté est toutefois possible, mais la position sur le ventre est interdite.

• Exposition au soleil : pas d’exposition directe avant 1 mois et demi puis une exposition est possible avec une crème de protection solaire d’indice maximal de protection. Aucune exposition tant qu’il y a des bleus.

Le nouveau galbe du sein est immédiatement visible et perceptible au toucher malgré les gonflements éventuels et même si la forme un peu tendue au départ va s’assouplir dans les semaines qui suivent l’opération.

5 à 6 mois sont nécessaires pour que les tissus cicatrisent autour de la prothèse et que le sein soit souple et naturel, et retrouve toute sa sensibilité.

La cicatrisation autour de la prothèse se fait sous la forme de la constitution d’une capsule, membrane souple qui va entourer la prothèse pour l’isoler des tissus qui l’entourent et permettre que la prothèse soit intégrée le mieux possible à l’organisme.

Suite à la stabilisation du volume et de la forme du sein reconstruit, il pourra être procéder à la reconstruction de l’aréole et du mamelon. Il existe différentes techniques. J’utilise généralement un lambeau local dermo-adipeux pour reconstituer le mamelon, et une greffe de peau pour reconstituer l’aréole. Après cicatrisation, cet ensemble pourra être coloré par une dermo-pigmentation nécessitant une parfaite maîtrise de toutes les nuances de couleurs allant du rose au marron pour reproduire la teinte naturelle propre à chaque patiente.

Au-delà de l’amélioration esthétique, cette intervention a un retentissement bénéfique sur l’équilibre personnel et l’épanouissement de la patiente.

Consulter la fiche de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique.

Le coût de l’intervention va dépendre de l’acte à réaliser, de la durée de l’intervention, du type d’anesthésie, et des éventuels frais d’hospitalisation.

Il peut y avoir une prise en charge par la Sécurité sociale et, le cas échéant, par votre mutuelle, après entente préalable acceptée par le Médecin Conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Un devis détaillé vous est remis lors de la première consultation suivant les options choisies. Vous avez ensuite un délai légal de 15 jours minimum pour réfléchir et mûrir votre projet.

La première consultation coûte 50 €. Les consultations suivantes, avant et après l’intervention, sont gratuites.